Это всегда случается неожиданно и, казалось бы , без явных причин. Еще вчера собака играла и резвилась, а с утра сникла и к вечеру уже кричит от боли, а днем позже – операционный стол и неутешительный диагноз врача: «Заворот желудка. Мы сделали все, но выдержит ли сердце?...»
Термины.
В кинологической англоязычной литературе это состояние обычно называют «BLOAT», имея в виду одновременно и расширение, и заворот желудка. В англоязычной ветеринарной литературе – canine gastric dilatation/volvulus syndrome (GDV). В российской ветеринарной литературе (кинологическая об этом не пишет) принято говорить о «РАСШИРЕНИИ ЖЕЛУДКА» и «ЗАВОРОТЕ ЖЕЛУДКА» отдельно. Дело в том, что у сельскохозяйственных животных острое или хроническое расширение желудка не всегда сопровождается заворотом. У собак, по сообщению F.J.van Sluijs (Ветклиника университета в Утрехте), у 90% пациентов наблюдалось расширение с заворотом (gastric dilatation/volvulus) и у 10% только расширение желудка (simple dilatation).
Как устроен желудок собаки.
Желудок собаки – это однокамерный искривленный мешок, расположенный так, что его широкая часть направлена кпереди. По направлению назад он сужается. Вход пищевода в желудок довольно широкий, воронкообразный, поэтому собака так легко срыгивает пищу, выход из желудка значительно уже. И вход и выход из желудка снабжены запирающей мускулатурой. Полость желудка выстлана слизистой оболочкой, в которой находится бесчисленное множество желез, вырабатывающих желудочный сок. Этот сок растворяет некоторые компоненты пищи и подготавливает их к дальнейшему расщеплению и всасыванию в кишечнике. В здоровом желудке собаки пища быстро обрабатывается и удаляется из него. Пустой желудок размещается по большей части в левом подреберье. Как у всех хищников, желудок собаки способен очень сильно растягиваться и, если наполнен, может достигать нижней стенки живота. Его передняя поверхность прилегает к печени и диафрагме, задняя – к петлям кишечника. В правильном положении желудок удерживается желудочными связками, которые у многих пород собак оказываются довольно слабыми. Кроме того, у собак отсутствует желудочно-ободочная связка.
Видимо, способность желудка собаки сильно растягиваться играет особую роль в патологическом изменении его положения. Суперэластичный желудок одомашненная собака унаследовала от диких предков, которые могли довольно долго и безуспешно преследовать добычу, но уж когда ее настигали, старались урвать куски побольше и напихивали в себя «до упора», только бы хватило сил отползти в укромный уголок, где можно срыгнуть в спешке все заглотанное. Лишние или менее вкусные куски обычно закапывались «на потом».
Так получилось, что нормальное для дикой собаки устройство желудка ( растяжимость стенок, не слишком жесткое крепление связками) стало у домашней собаки фактором, предрасполагающим к завороту и расширению желудка.
Что происходит в желудке при завороте. Расширение – заворот.
Иногда опорожнение желудка замедляется, например, в результате плохого сокращения его растянутых со щенячества стенок или из-за спазма пилоруса ( выхода из желудка в кишечник), причиной которого может быть болевой шок, испуг или нервный стресс, слишком холодная или горячая пища. В этом случае непереваренная пища задерживается в желудке, а попавшие вместе с ней микроорганизмы (кокки, молочнокислые бактерии, клостридии и т.п.) и кислоты желудочного сока вызывают выделение большого объема газов. Когда газы не находят выхода, желудок очень быстро раздувается, что и приводит, чаще всего, к его повороту или даже перекручиванию и окончательно закрывает возможность отойти газам.
Заворот – расширение.
Чаще всего это случается, когда желудок наполнен, даже переполнен пищей. Если стенки его растянуты, а связки, которые должны его поддерживать, слабые, то при резком движении или внезапном торможении на бегу, а то и просто при переворачивании на спину расслабленной во сне собаки желудок может сместиться и завернуться. Если произойдет перекручивание, содержимое желудка не сможет пройти в кищечник и выделяющиеся газы раздуют желудок до неимоверных размеров. В обоих случаях растяжение желудка само по себе обычно не смертельно, но при завороте могут быть пережаты сосуды и прекратиться кровоснабжение сердца и других внутренних органов и, при отсутствии своевременной помощи, это может привести к смертельному исходу. Иногда все происходит так быстро и с таким явным нарушением сердечной деятельности, что это больше похоже на инфаркт.
Смертность, рецидивы, хроническое течение.
Расширение и заворот желудка не только причиняет ужасные мучения собаки, но и может вызвать ее гибель. В 40-е годы изучением заворота и расширения желудка занялись многие европейские исследовательские центры ветеринарной медицины.
К 70-м годам был собран огромный материал, определены породы риска, но причины так и не были найдены. С середины 90-х годов острую форму GDV (вздутие плюс расширение плюс заворот желудка) стали изучать в Университете Purdue (США). Ученые задались целью выяснить причины заболевания и установить, какие породы входят в группу риска. Инициаторами и спонсорами этих научных работ явились породные клубы и American Kennel Club в целом. Исследования проводились, главным образом, одновременно с операциями, что позволило снизить смертность собак до 15%. Но этот показатель относится только к тем собакам, которых удалось довести до клиники живыми. Общая смертность от вздутия и заворота желудка среди пациентов, доставленных в клинику, оказалось равной 30%. У собак . которых оперировали, вероятность повтора заболевания значительно снизилась (меньше5% - L.Glickman, до 15% - F.J.v.Sluijs). Это понятно, ведь хирург не только выправляет желудок, но и закрепляет его в правильном положении, пришивая к брюшной стенке. В противном случае почти у всех собак, перенесших заворот, это состояние может повторяться. У собак , страдающих возвратами, болезненное состояние постепенно становится хроническим и со временем может перейти в смертельно опасную стадию. Риск заворота увеличивается с возрастом собаки, особенно от 7 до 9 лет. Тем не менее были отмечены случаи заворота желудка у собак любого возраста. Растяжение желудка и его сдвиг от нормального положения может стать причиной многолетнего нарушения пищеварения, постепенного истощения собаки. А затем и ее гибели. Еще в 1988 году такие случаи описал Frendin (Ун-т Упсалы, Швеция).
Случай 1. Владелец привел собаку на обследование потому, что несколько дней назад она стала пить очень много воды, которую затем срыгивала. Признаков излишнего газообразования в желудке и его расширения врачи не обнаружили. Дважды собаке делали рентген. В одном случае не установили нарушения, зато при другом обследовании подтвердилось, что желудок повернут на 180 градусов. Убедившись в излишней подвижности желудка, врачи сделали хирургическую коррекцию его положения. Собака осталась жива.
Случай 2. Сука (10 лет), по словам владельца, «довольно давно» стала апатичной и совершенно не хотела есть. Наконец владелец решил показать ее врачу. Расширения желудка или излишнего газообразования не наблюдалось, однако рентген показал сильное растяжение его стенок и поворот на 180 градусов. Этой собаке не смогли помочь.
В описанных случаях отсутствовали четкие симптомы расширения и заворота желудка, но рентген показал у всех собак изменение положения и большую подвижность желудка, а повторные рентгеновские обследования давали разные результаты. Таким образом, не всегда изменение положения желудка имеет острое течение, оно может проявляться долгое время в виде недомогания, но при недостатке внимания со стороны владельца, отсутствии своевременной помощи, в конце концов, приведет к ослаблению и гибели собаки.
Симптомы (клинические признаки).
Клинические признаки многообразны и не всегда сразу заметны, поэтому не каждый даже внимательный и опытный собаковод заподозрит заворот желудка ранее, чем через 9-12 часов, - у собаки поверхностное дыхание, обильное слюнотечение, она беспокойна, то ложится, то встает, безуспешно пытается срыгнуть. Постепенно ее состояние ухудшается, она ослабевает и может даже впасть в шок. Десны становятся белыми. Даже серыми. Кровообращение в пережатых сосудах нарушается, и минутный объем сердца уменьшается до трети от нормального, в то же время кровь переполняет селезенку. Увеличенная селезенка выпирает с левой стороны тела, ее можно прощупать. Вообще, необычное расширение формы грудной клетки в области последних ребер может быть одним из явных признаков наступления критической стадии. Живот сразу за ребрами тоже явно увеличен. Стенка живота становится болезненной при прощупывании, но это происходит не всегда и не специалисту бывает довольно трудно обнаружить признаки расширения желудка и его заворота у собаки.
Диагностика и лечение.
Диагноз основывается на клинических признаках и должен быть подтвержден рентгеновским обследованием. Интенсивная терапия заключается в снижении давления в желудке для уменьшения его растяжения. Если желудок уже перекручен, сквозь кожу собаки сбоку вставляют специальную полую иглу, прокалывают ею стенку желудка и через нее выпускают газы. Как можно скорее хирург должен постараться вернуть желудок на место, удалить омертвевшие участки и закрепить его так, что бы он не мог перевернуться снова. Отвод газов из желудка при помощи зонда ил иглы, без последующей хирургической корректировки его положения приводит к рецидивам в 90% случаев. Так что вмешательство хирурга - обязательно. Если вовремя не оказать помощь, то произойдет застой крови в селезенке и нарушение кровоснабжения других внутренних органов, приводящее к их постепенному омертвлению. Это наиболее частая причина смерти собак после, казалось бы, удачно проведенной операции.
Возможные причины и факторы риска.
Если речь идет о завороте желудка, то первое, что обычно приходит в голову безутешному владельцу погибшей собаки – не тем накормил, не так накормил, зачем разрешил побегать…»Правильное кормление собаки», - тема многочисленных исследований ветеринаров, биологов, а т.ж. производителей готовых кормов. Но их мнение часто не совпадает с привычками и убеждениями владельцев собак. Зачем кормить собаку 2-3 раза в день понемногу, когда так удобно это сделать один раз и досыта? Многие владельцы не верят в опасность большого количества овса, пшена и перловки в корме собаки и с подозрением относятся к готовому сухому корму – не может ли он так сильно разбухнуть в желудке, что это станет опасным для собаки, как для голубя, объевшегося пшенной крупой? « Одни уверены, что кормить собаку нужно только с пола, а другие считают, что миску надо ставить на подставку, Нужно ли гулять с собакой сразу после еды? – Ведь многие, особенно кобели – явно выказывают такое желание. Чтобы ответить на эти и другие вопросы, ученые Университета Purdue наблюдали более 2000 собак из числа клиентов ветлечебниц. Они отмечали породу, вес и возраст собаки, состав кормов и режим кормления, конкретные особенности собаки (темперамент, характер), данные о здоровье ее предков, место проживания и условия ее жизни, то, чем вакцинирована собака, и поводы предыдущих обращений к врачам. Американские исследователи, а т.ж. ученые из клиники мелких животных Университета в Утрехте (Нидерланды) под руководством F.J.van Sluijs, Параллельно с американцами занимавшиеся этой проблемой, пришли к следующим выводам:
Наследственность.
Хотя специфический ген, «несущий ответственность» за эту болезнь, не определен, установлена сильная наследственная связь, поскольку вероятность заворота желудка существенно возрастает, если родители или близкие родственники данной собаки были подвержены этому недугу.
Темперамент, тип психики.
Острое расширение желудка , а т.ж. заворот чаще случались у собак, которых сами владельцы называли «боязливыми», «впечатлительными» или «нервными». Доброжелательные, доверчивые и счастливые собаки очень редко встречались среди пациентов с таким диагнозом.
Масса и телосложение.
Массивность собаки и ее телосложение составляют два важных фактора, увеличивающих риск заворота желудка. Массивность и «рыхлость» предопределяют слабость и растяжение связок, не способных удержать переполненный желудок в правильном положении. Чем глубже грудная клетка и старше собака, тем выше риск заворота желудка в одной и той же породе, при одном и том же размере. Т.е. речь идет о соотношении глубины и ширины грудной клетки, а т.ж. о форме живота, подтянут он или свободен. Результаты промеров подтвердили это предположение – среди собак с очень большим превышением глубины грудной клетки относительно ее ширины наблюдалось в 5-8 раз больше случаев патологии, даже в пределах одной и той же породы. Однако с этой теорией не все согласны. Известные заводчики беговых борзых (грейхаундов и уиппетов) напоминают о том, что собаки этих пород имеют очень глубокую и относительно узкую грудную клетку, но у них очень редко бывает заворот желудка даже при резком торможении на большой скорости или при падении на трассе. Видимо, дело не только в глубине грудной клетки, но и в крепости связок, поддерживающих желудок, в особенностях выращивания и физическом состоянии собаки.
Неправильное кормление в щенячьем возрасте.
Обнаружилась явная связь между выкармливанием щенков у «экономного» заводчика при помощи больших объемов дешевого корма и частотой случаев расширения и заворота желудка у этих собак во взрослом возрасте. Из-за стремления заводчика сэкономить или из-за его невежества щенки, только что отнятые от матери, резко переходят к мало питательной и трудно перевариваемой пище, содержащей слишком много грубой клетчатки – жидкие супы из овсяных хлопьев, каши из дешевых круп, овощи. Так качество заменяется на количество. Каждодневное переполнение желудка щенка приводит к растяжению его стенок. Объем желудка увеличивается, и постепенно его стенки становятся дряблыми (атония), плохо сокращаются. Как правило, собаки, выросшие из таких щенков, съедают гораздо больше, чем может вместить нормальный желудок, и составляют основную группу риска в отношении заворота желудка.
Большие перерывы в еде.
Исследования подтвердили ранее высказывавшееся предположение. Что обильное одноразовое кормление, когда собака съедает слишком большой объем пищи, чаще приводит к нарушению работы желудка, чем кормление небольшими порциями несколько раз в течении дня. Ежедневное растяжение может привести к дряблости стенок желудка и создать предрасположенность для возникновения заворота.
Спешка в еде и заглатывание воздуха.
Чем быстрее собака ест, тем больше воздуха она заглатывает вместе с пищей. В норме, пищевод устроен так, что воздух не должен попадать в желудок, но у собак некоторых пород есть нарушения в строении пищевода, отчего заглатывание воздуха становится возможным. Так что в завороте не всегда виновата пища или дефект желудка.
Схема операции при завороте желудка и послеоперационная терапия.
Дозы даны из расчета веса собаки 50-55 кг.
Предоперационная подготовка.
Баралгин 2-3 мл вм или но-шпа 4 мл вм.
Снижение давления в желудке посредством прокола толстой иглой брюшной стенки и желудка с левой стороны брюшной стенки.
Подключение вв системы. 5%глюкоза 200 мл плюс 5 мл аскарбинки, 10 мл глюконата кальция, дексаметазон 7 мл .
Затем вв физ.раствор 200мл плюс цефазоллин 1г.
Система подключается непосредственно на операционном столе.
Дексаметазон и баралгин желательно ввести сразу при появлении признаков заворота, еще до привоза собаки в клинику.
Наркоз.
Рометар 3 мл плюс 2 мл кордиамина вм.
Через 10 минут 3 мл кетамина. В процессе операции возможна добавка кетамина 1,5-3 мл.
Фиксация в спинно-боковом положении (передняя часть несколько на левом боку, а задняя часть в спинном положении).
Разрез по белой линии живота выше пупка, длиной 15-18 см.
В прилегающей части желудка (без разворота, что бы избежать разрыва) делаем два удерживающих шва на расстоянии 3-5см друг от друга. Отграничиваем желудок от окружающих тканей стерильными салфетками. Место разреза планируем в месте отсутствия сосудов. Между удерживающими швами делаем прокол скальпелем и МЕДЛЕННО спускаем воздух, после опорожнения от воздуха желудка удлиняем разрез до удерживающих швов. Затем опорожняем желудок от содержимого оптимально с помощью насоса, при отсутствии специального приспособления - подтягиваем желудок за удерживающие швы над раной брюшины, наклоняя в сторону от разреза, вводим руку в брюшную полость и отдавливаем содержимое через разрез желудка в лоток. Для разжижения содержимого используем теплый стерильный физ.раствор. Тщательно опорожняем желудок, затем промываем его, закладываем в полость желудка лигнитин (можно активированный уголь) из расчета 1 табл. на 1кг веса. Зашиваем двухэтажным швом, предварительно обмывая края раны желудка, жидкость должна стекать в лоток. Первый этаж скорняжный через все слои, второй слой – погружающий узловатыми швами через серозный и мышечный слои. Для швов на желудке и лигатур применяем копроаг – синтетический рассасывающийся материал.
Осматриваем желудок на предмет некроза и разворачиваем до физиологического положения. Осматриваем окружающие органы, особенно селезенку, при наличии на ней разрывов и кровотечения удаляем селезенку.
Техника удаления селезенки.
Накладываем 3 лигатуры на сосудисто-нервный пучок и связку селезенки – две проксимально (остаются в организме) и одна дистально со стороны селезенки, удаляется с органом.
Далее подшиваем желудок к брюшной стенке.
Техника гастропексии.
Кусочек синтетической сетки (RM53, Ethicon GmbH), можно сетки для эндопротезирования 5 на 8см пришивается одним узким концом двумя непрерывными швами к подлежащей части желудка, захватывая только серозный и мышечный слои. Вторым узким концом сетка пришивается параллельно разрезу брюшной стенки двумя непрервными швами. Для пришивания сетки используем аттравматический нерассасывающийся шовный материал.
Накладываем швы на брюшную стенку. Перед ушиванием вводим в брюшную полость раствор канамицина на новокаине (1г на 5-6 мл), затем вводим трубку для дренирования. Для этого можно использовать трубочку от одноразовой системы длиной около 50см, со стороны конца, остающегося в брюшной полости на протяжении 5-7см делаем боковые надрезы на трубке. Большая часть трубке находится в полости, снаружи остается кончик около 10см. Кончик выводим в краниальном конце раны и завязываем узелком. Затем накладываем трехэтажный шов на брюшную стенку. На брюшину и подкожную клетчатку рассасывающийся синтетический шовный материал, на кожу любая нерассасывающаяся нить, например хлопок. Нитью узла, проходящего рядом с трубкой дренажа, привязываем трубочку. Прошивать дренаж нельзя.
Послеоперационное лечение.
Первые 3 дня.
1-2 раза в день смазываем шов бриллиантовой зеленью, если шов влажный, если сухой, то ничего не делаем. Одеваем одежку, что бы собака не лизала и не сняла швы.
Вв 5%глюкоза 400 мл плюс 3 мл аскарбинки, 5 мл глюконата кальция 2 раза в день.
Вв физ.раствор 400мл плюс цефазоллин 1г 2 раза в день.
Вв ацесоль 200мл 2 раза в день.
Дексаметазон по уменьшающей дозе. В первый день утро 4 мл пк, вечер 2мл пк.
Второй день по 1мл пк 2 раза. Третий день по 0,5 мл пк 2 раза.
Баралгин по 2 мл вм 1-2 раза в день или но-шпа 2 мл пк 1-2 раза в день.
Гаммавит по 5 мл пк 1 раз в день.
Для снижения желудочной секреции циметидин 10-30мгкг. (мы не применяли).
Через катетер 1 раз в день вводим раствор канамицина 1 г на 5 мл новокаина. Развязывая узел на катетере контролируем экссудацию в брюшной полости(узел необходим, что бы предотвратить соскальзывание катетера в брюшную полость). По прошествии 3-х дней дренаж удаляем.
После операции 2-3 суток полный голод и не поим.
Терапия с четвертого дня.
Гаммавит по 5 мл пк 1 раз в день еще 7 дней.
Цефазоллин по 1г на 1% лидокаине ( 2мл 2%лидокаина и 2 мл воды для инъекций), общий курс довести до 10 дней.
Но-шпа по 2мл 1-2 раза в день 3-4 дня.
На 10 день снимаем швы. Можно сначала снять швы через один, а на следующий день остальные швы.
Диета.
Начинаем кормить с 3-4 дня. Одновременно начинаем поить.
Кормим размоченным кормом Хиллс для собак с проблемами ЖКТ (после операций), Екануба Интестинал, Роял Канин Интестинал, можно, Пурина при патологии ЖКТ.
Размоченным кормом кормим от двух до четырех недель.
Поим порционно, дневная норма жидкости 40-60 мл на кг веса. Воду, используемую для размачивания корма, вычитаем из дневной суммы жидкости.
В первый день скармливаем половину дневной порции за 6 кормежек. Дневную порцию воды спаиваем за 6 раз, стараемся поить через 30-40 минут после кормежки.
Со второго дня даем полную дневную порцию корма за 6 кормежек. Поить так же. Такой режим сохраняем в течении 4 дней, затем переходим на пятиразовое кормление и поение в течении 3 дней.
Затем три дня четырехразовое кормление, затем переходим на трехразовое кормление.
Трехразовое кормление желательно сохранять в течении всей жизни. Обеспечить свободный доступ к воде.
Рекомендации по исключению рецидива ( опасность отрыва подшитой части).
Не стрессировать собаку, кормить сухим кормом, желательно профессиональным, Свободный доступ к воде. Не кормить и не поить обильно перед прогулкой (не меньше, чем за 2 часа до прогулки).
